Žádost a vstupní dotazník pro zájemce o službu osobní asistence

Vyplněním tohoto formuláře požádáte o službu osobní asistence. Žádost nám přijde e-mailem a sociální pracovnice se vám ozve, aby s vámi domluvila další kroky.

Pokud za žadatele s omezenou svéprávností vyplňuje formulář opatrovník (zákonný zástupce), uveďte údaje žadatele a v části o opatrovníkovi své údaje.

Pole označená (povinné) je nutné vyplnit. Ostatní vyplňte, pokud je znáte.

Údaje o žadateli

Ulice a číslo domu, město, PSČ

Rodinný stav, např. svobodný/á, ženatý/vdaná, vdovec/vdova

Kde bude asistence probíhat. Pokud je to stejné jako bydliště, napište „bydliště“.

Jméno, adresa, telefon. Bude uvedena ve smlouvě jako kontaktní osoba.

Volitelné údaje
Průkazka mimořádných výhod
Svéprávnost omezena
Příspěvek na péči
Údaje o opatrovníkovi (v případě omezení svéprávnosti)

Vyplňte, protože je svéprávnost žadatele omezena.

1) Osobní cíl žadatele a jeho očekávání od poskytované služby
2) Požadované služby a jejich frekvence

Např. pomoc s hygienou každé ráno, doprovod k lékaři 2× měsíčně, nákupy 1× týdně.

3) Způsob platby za služby
Vyberte jeden způsob platby (povinné)
4) Do osobní dokumentace může nahlížet
5) Náhradní klíče od bytu má
6) Ve společné domácnosti bydlí
7) Kdo otevře dveře
8) Klíče od bytu
Bude mít asistent klíče od bytu?
Jaké klíče bude mít asistent?
9) Kontakty na další blízké osoby
Souhlas se zpracováním osobních údajů

Po odeslání se vám ozveme. Smlouvu a dokumenty podepíšeme společně při osobním setkání.